<서식① 입주신청서(지원자정보, 주요작품 및 활동경력)>

2022 광주문화재단 미디어아트 국제 레지던시 입주 신청서

1. 지원자 정보 ※ 반드시 모든 사항을 기재 및 체크해주시고 서명하여주시기 바랍니다.
접수번호	(공란)		신청유형	□ 개인 □ 팀
신청인 (대표자)	성명(본명)		생년월일(성별)	0000.00.00(남,여)
	연락처		이메일
	비상연락처		거주지
	웹사이트
팀원명단 ※개인은 생략	팀 참가인원	0명
	성명	※팀원 모두 기재
	웹사이트	※단체 웹사이트 기재

2. 주요작품 및 활동경력 ※최근 순으로 주요 경력 4개 이내 작성
①
②
③
④
※2. 주요작품 및 활동 경력에 해당하는 대표 이미지 첨부 및 설명 작성
①사진첨부	②사진첨부
※작품 및 활동경력 설명	※작품 및 활동경력 설명
③사진첨부	④사진첨부
※작품 및 활동경력 설명	※작품 및 활동경력 설명

※본지 양식 3매 이내에서 작성 바랍니다.

2022년    5월    일

신청인(단체) :            (서명)

<서식② 창작활동 계획서>

	2022 광주문화재단 미디어아트 국제 레지던시 창작활동 계획서

신청인(단체) 성명
1. 참여 목적 ※레지던시 사업 참여 목적
2. 활동 계획 ※입주 기간 중 전시계획 또는 작품 관련 활동 계획
3. 발전 전략 ※작품제작 및 작품 주제의 확장성 등 자기 발전 계획
4. 기대 효과 ※레지던시 프로그램 참여를 통한 기대효과

※ 본지 양식 1매 이내에서 작성 바랍니다.

2022년   5월    일

신청인(단체) :            (서명)

<서식③ 주민등록등본 1부>

※공고일(2022.5.30.) 이전 기준, 주민등록상 주소지 변경 불가

※발급일 : 공모기간(2022. 5. 30.(월) ~ 6. 15.(수)) 내

주민등록등본 첨부

<서식④ 개인정보활용동의서>

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

성 명
생년월일	ex) 1990.03.06.
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 거주지 주소, 연락처, 이메일, 주요활동 내역 등
개인정보의 수집 및 이용목적	‘2022 미디어아트 국제 레지던시 사업’ 입주 작가 선정을 위한 본인확인, 지원요건 확인, 심사자료 등
개인정보의 보유 및 이용기간	사업 종료 후 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 선발제한 등 불이익이 있을 수 있습니다. ▪개인정보는 심사관련 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2022년 5월 일 성 명 : (서명)